Каждую минуту умирает около 100 тысяч нейронов мозга: почему так дорого время при инсульте

Последствия инсульта могут быть самыми различными. Это зависит от объема поражения головного мозга, его нейропластичности, реабилитационного потенциала больного и т.д.

Фото: Иван МАКЕЕВ.

Инсульт является одной из основных причин инвалидности и смерти взрослого населения. 29 октября отмечается Всемирный день борьбы с инсультами. По этому случаю «Комсомолка» пообщалась с главным неврологом Воронежской области Светланой Чуприной.

Светлана Евгеньевна, что такое инсульт? Каких видов он бывает?

Инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения. Он бывает двух видов. При ишемическом инсульте внезапно перекрывается сосуд, который несет кровь до головного мозга. Механизмы такие же, как и при инфаркте миокарда: либо отрывается тромб, либо появляется атеросклеротическая бляшка, то есть перестает работать крупный сосуд, снабжающий кровью головной мозг. Пострадавшая зона называется зоной ишемии. Если вы передавите руку, что будет? Некроз. Аналогичная история происходит и с мозгом. У врачей есть немного времени, чтобы спасти эту зону. Первый очаг поражения при ишемическом инсульте, как правило, не очень большой. Возникает за 5-8 минут от начала острого нарушения мозгового кровообращения. Дальше у человека формируется зона так называемой ишемической полутени. Она относительно снабжается кровью, и если срочно удалить тромб, который перекрывает сосуд, то можно спасти эту часть мозга. Зона ишемической полутени в два-три раза больше, чем первый очаг ишемии. Почему мы постоянно говорим, что сразу же необходимо обращаться в больницу? Потому что объемы поражения мозга с вечера и следующим утром несопоставимы, если не провести соответствующую терапию.

Второй вид нарушения мозгового кровообращения – геморрагический инсульт. Это кровоизлияние в мозг. Он встречается гораздо реже. Обычно с ним попадают к медикам абсолютно нелеченные гипертоники, в результате безобразного отношения к своему здоровью. Простите за такие слова, но люди буквально убивают собственное белое вещество. В мелких сосудах формируются определенные процессы, и на любом небольшом скачке давления образуются достаточно большие гематомы. Кроме того, существуют определенные патологии сосудов, которые тоже могут приводить к кровоизлиянию в головной мозг. Например, аневризмы или каверномы.

В чем сложность кровоизлияния? У нас в голове ограниченное пространство. Внутри черепной коробки находится мозг и жидкость, в которой он, грубо говоря, висит. Если дополнительно появляется еще и кровь (а ее может быть от одного до двухсот миллилитров), то она начинает сдавливать соседние структуры и выталкивает головной мозг из черепной коробки через большое затылочное отверстие. Подобное заканчивается мгновенной смертью пациента. Кровоизлияние головного мозга - более опасное состояние, чем ишемический инсульт. Летальность доходит до 38%. Причем встречается в основном у молодых людей. И узнаем мы о том, что причиной смерти стало кровоизлияние, уже по итогам вскрытия.

Какие методики лечения инсультов существуют?

Если говорить про ишемические инсульты, то есть только две методики, которые используются во всем мире. Первая – это тромболитическая терапия, когда мы вводим тромболитик в вену и пытаемся растворить перекрывающий сосуд тромб. Терапевтическое окно, то есть максимальное время от начала заболевания до введения препарата, – 4,5 часа. Если прошло больше, то применять лекарство запрещено. За исключением пациентов, у которых время начала инсульта неизвестно. Например, человек заснул здоровым, а проснулся с больным. Тогда мы проводим определенный объем обследования, и если в головном мозге есть что спасать, мы будем это делать. Но опять же напоминаю, что все должно делаться максимально быстро. Каждую минуту при ишемическом инсульте у человека умирает около 100 тысяч нейронов. Час-два дома посидели, считайте, столько нейронов потеряли.

Вторая методика лечения инсульта – тромбоэкстракция. Она возможна лишь в определенных сосудистых центрах, которые имеют специальные рентген-операционные. При тромбоэкстракции мы заходим непосредственно внутрь сосуда и разными способами пытаемся удалить тромб, который перекрыл артерию. Нужно понимать, что войти можно не в любую артерию, кроме того, методика подходит не каждому пациенту. Если брать всех людей, которые поступили в терапевтическое окно, то где-то половина из них попадет либо на тромболизис, либо на тромбоэкстракцию. У остальных будут определенные противопоказания или же недостаточно тяжелые повреждения головного мозга для того, чтобы заходить на такие сложные оперативные вмешательства.

Никаких других методик для лечения инсульта не существует. Хотя к нам регулярно приезжают люди вне терапевтического окна с убеждением, что им сейчас поставят какую-нибудь красную, желтую или зеленую капельницу, и все будет хорошо. Разочарую: они ничем не помогут. Разноцветные капельницы не имеют никакого отношения к лечению инсульта. Это симптоматическая терапия, которую применяют на этапе профилактики повторного инсульта и медицинской реабилитации. Вот это надо четко понимать.

Какие факторы влияют на возникновение и развитие сосудистого заболевания?

Ишемический инсульт имеет много различных причин. Но на первом месте находится атеросклероз сонных и позвоночных артерий. Они небольшого диаметра, и при атеросклерозе поражаются последними, так как обычно болезнь движется снизу вверх. И, как правило, если пациент перенес острый инфаркт миокарда, то у него 100% есть гемодинамически значимые выражения брахицефальных артерий. Конечно, таким людям обязательно нужно делать ультразвуковое исследование сосудов шеи (УЗДС БЦА). То же самое касается пациентов, у которых достаточно рано сформировались проблемы в мужской половой сфере. Им также необходимо провериться. Третья группа – это люди с атеросклерозом в сосудах нижних конечностей. Когда стеноз внутренней сонной или позвоночной артерии достигает критического уровня, может случиться острое нарушение мозгового кровообращения. Либо же бляшка может начать разваливаться, и ее куски будут отлетать в головной мозг. Это фактически кальций, поэтому его не растворишь таблетками или лекарствами, применять можно только тромбоэкстракцию.

Вторая причина – кардиогенные инсульты. Они составляют порядка 45% от общего числа инсультов. Сюда относятся все пациенты с фибрилляцией предсердия, с нарушением сердечного ритма, с очень большими полостями сердца. Кардиогенные инсульты часто бывают у людей, злоупотребляющих алкогольными напитками. У пациентов, которые перенесли инфекционные или вирусные поражения главного органа, вспомним, COVID-19. Конечно, это пороки митрального аортального клапана. У молодых людей появилась дополнительная причина, которую раньше таковой не считали: это так называемое функционирующее овальное окно – небольшое отверстие (порядка двух-трех миллиметров) в перегородке между правым и левым отделами сердца. В норме оно существует до одного года у всех, а потом должно зарастать. Но у части людей «окно» остается открытым. И в определенных условиях, как правило, при неспецифической резкой физической нагрузке, длительном переезде или перелёте случаются инсульты. Обычно они не тяжелые, происходят в более молодом возрасте – до 45 лет, лечатся рентгенэндоваскулярными методиками – кардиохирурги закрывают это отверстие.

Среди наших пациентов с кардиогенными инсультами очень много людей, которые бросили пить назначенные им препараты, сильно разжижающие кровь (оральные антикоагулянты). По каким-то неведомым причинам больные решают устроить себе лекарственные каникулы, которые заканчиваются очень плохо. Через сутки после отмены антикоагулянта случается либо тромбоэмболия легочной артерии, либо острый ишемический инсульт, который очень часто приводит к летальному исходу.

Самый легкий инсульт – лакунарный. Он формируется у плохо леченых гипертоников. Это те люди, которые не принимают лекарства, несмотря на высокие цифры давления. Можно не чувствовать ни головной боли, ни головокружения, но если показатели постоянно выше 140 на 80 мм рт. ст., то мелкие сосуды головного мозга начинают перерождаться. Их стенка становится очень толстой и неподвижной. Этот процесс можно сравнить с резиновым шлангом, на котором со временем накапливаются отложения. Рано или поздно все заканчивается тромбозом мелкой артерии, случаются очень небольшие инфаркты в головном мозге, для пациента они не заканчиваются плохо в моменте. Но есть другая проблема: такие процессы невозможно остановить, и они приводят к деменции.

Следующая история – это группа других уточненных подтипов инсультов. Она появилась в мире не так давно. Туда стали относить различные генетические заболевания свертывающей системы крови, например гипергомоцистеинемию. Также венозные тромбозы: первая симптоматика – только головная боль. Таких пациентов стало значительно больше после появления COVID. Сюда же относятся диссекции артерий – расслоение стенок. Представьте оплетку провода, которая вдруг разволокнилась, расслоилась. Вот такое иногда случается и с сосудами. Обычно это связано с небольшой травматизацией. Например, ударились о подголовник в машине из-за резкого торможения. Или молодые люди несильно подрались, а на следующий день появляется очень резкая боль в шее. Входят туда и онкологические заболевания. Нужно понимать, что благодаря достижениям науки выживаемость онкопациентов стала выше. Соответственно, люди стали чаще получать химиотерапию, а она значительно меняет состояние свертывающей системы крови. Не буду впадать в детали, но важно помнить, что самый высокий риск развития инсульта имеют, как ни странно, очень благополучно излечимый рак молочной железы, а также рак легких, поджелудочной железы, желудка и колоректальный рак. Пациентам, находящимся на химиотерапии, таргетной или на лучевой терапии, нужно очень хорошо следить за своими анализами, вовремя консультироваться со специалистами и принимать назначенные препараты.

Как уберечь себя от инсульта? Какова профилактика?

Существуют факторы, на которые мы не можем повлиять. Например, пол. У мужчин инсульт встречается чаще, чем у женщин. Возраст. Чем старше пациент, тем больше у него инсультов и тем они тяжелее. Раса. Известно, что представители монголоидной страдают большим количеством геморрагических инсультов. А ишемические инсульты характерны для европеоидной расы.

Однако есть вещи, которые мы в силах изменить. Конечно же, необходимо правильно лечить заболевания, о которых я сказала выше. Кроме того, существуют такие понятия, как повышенный индекс массы тела, гиподинамия. Не нужно бегать, не обязательно заниматься в спортзале, просто меньше сидите, побольше ходите, давайте себе физическую нагрузку. Плавание в бассейне, бальные танцы, скандинавская ходьба – выбирайте, что нравится.

Следующий момент – стресс. Тревога и депрессия являются изолированными факторами риска развития инсульта, но психологическое состояние все равно важно. И вот здесь включается наше российское ханжество: к специалисту не пойду, лучше поговорю с подружкой на кухне или выпью пива. На самом деле алкоголь – короткий анксиолитик, уже на следующий день происходит усиление депрессивной реакции. Поэтому при необходимости обращайтесь к медицинскому психологу или психиатру. Современные антидепрессанты не имеют грубых противопоказаний, не вызывают зависимости, зато позволяют вести активный образ жизни. Мы сейчас видим очень много тревожных расстройств. Иногда это доходит до крайности: под маской инсульта приезжают люди с выраженными конверсионными расстройствами. Высокий уровень тревожности наблюдается в так называемых помогающих профессиях: у священников, работников соцслужб, врачей, волонтеров и т.д.

Различные нарушения сна – тоже опасный сигнал. Храп с остановками дыхания (синдром ночного апноэ) обязательно нужно лечить. Людям больших размеров, но с короткой шеей необходимо обращать на это внимание. Подобное может быть изолированным фактором риска развития инсульта или внезапной смерти во сне.

Как распознать инсульт? Есть ли для этого какие-то простые манипуляции?

Есть так называемый FAST-тест, известный во всем мире. Нарушение речи, перекошенное лицо и невозможность поднять вверх две руки – основные признаки инсульта. Тогда мы 100% повезем человека на тромболизис или на тромбоэкстракцию. Но жизнь идет дальше, инсульты становятся другими. Поэтому нужно помнить и дополнительные симптомы: внезапная потеря зрения справа или слева, неожиданная сильная головная боль, которая ничем не купируется, неадекватное поведение человека, который до этого был абсолютно нормален.

Здесь важно остановиться: у нас принято игнорировать деменцию до тех пор, пока она не развернется во всей своей красе. Родственники считают, что это просто старость. Разумеется, на определенном этапе люди с когнитивными нарушениями начинают чудить. Но если человек был активный, нормальный, работал, и тут резко появилось неадекватное поведение, нужно исключить инсульт.

Впервые возникший эпилептический припадок тоже должен насторожить, даже у алкоголиков. Кстати, очень часто инсульты пропускаются у сильно пьющих пациентов. Пришел домой, свалился на пол, а никто не обращает внимания. Хотя целесообразно проверять, насколько хорошо работают у него руки и ноги. У нас была совершенно ужасная история, когда человек не дошел до дома, упал во дворе. Видимо, он так делал регулярно, потому что жена молча вышла, положила ему под голову подушку и ушла спать. Мужчина всю ночь пролежал на улице под дождем. Утром женщина проснулась и решила, что как-то давно нет ее супруга. И только тогда вызвала скорую. Мало того, что пациент поступил в больницу с обширным инсультом, так еще и с переохлаждением. Такие печальные случаи никак не облегчают судьбу семьи в дальнейшем, как правило, последствия для этих пациентов тяжелые.

Нарушение координации – следующий симптом. Когда у человека руки и ноги становятся как пьяные, его шатает, он не может правильно взять предметы. Жалуется, что при изменении положения тела у него возникают тошнота или рвота, и при этом, что очень важно, рвота не приносит облегчения.

Все перечисленное может быть признаком инсульта. На эти симптомы нужно обращать внимание и своевременно вызывать скорую помощь по номеру 112.

Как оказать первую помощь при инсульте? Что можно делать, а чего нельзя?

Первое. Ни в коем случае не давайте человеку никаких таблеток, они могут быть противопоказанием для тромболитической терапии.

Второе, если у пациента высокое артериальное давление, не снижайте. Есть специальные лекарственные препараты, которые вводятся в вену. Таблетками вы не поможете, а просто снизите перфузию головного мозга. Повышенное давление внутри инсульта – это не причина, а следствие: мозг пытается протолкнуть тромб доступными механизмами.

Если у пациента тошнота и рвота, сделайте так, чтобы он не захлебнулся. Прочистите рот, либо положить его на бок. Если у человека в дебюте инсульта случился эпилептический припадок, не нужно его куда-то тащить, поднимать или засовывать посторонние предметы в рот. Просто постарайтесь сделать так, чтобы он не ударился руками и ногами, уберите вокруг все тяжелые вещи, под голову положить мягкое.

Четвертое. Положение пациента при остром нарушении мозговых обращений должно быть с возвышенным головным концом под углом 30-45 градусов. Вот и все.

Чем быстрее больного доставят в больницу, тем больше вероятность, что ему помогут.

Какими могут быть последствия инсульта?

Последствия могут быть самыми различными. Это зависит от огромного количества факторов. Не только от объема поражения головного мозга, но и от его нейропластичности, реабилитационного потенциала, то есть сопутствующих заболеваний больного, желания выздороветь самого пациента и поддержки семьи.

В месяц наше отделение выписывает порядка 180 пациентов, примерно от двух отказываются родственники. И дело не в том, что они в очень плохом состоянии. За последние лет пять-шесть мы сильно потеряли институт семьи. Нам популярно объяснили, что нужно жить отдельно от родителей, что мы никому ничего не должны. Конечно, бывают и ситуации, когда приходит сын и говорит: «Извините, но я папу ни разу в жизни не видел. Знаю только, что он меня зачал». Или одинокая женщина с двумя детьми не в состоянии забрать к себе еще и больную маму. В таких случаях сложно предъявить какие-то претензии.

«Отказники» едут на койки сестринского ухода и, соответственно, потом уже отправляются в дом инвалидов. Однако это не значит, что у человека не будет реабилитации. Мы будем также пытаться восстановить его. Все пациенты со вторых суток от начала заболевания начинают получать реабилитационную помощь. Первый год – это то золотое время, когда человек может получить хорошие результаты. Просто во всем мире так сложилось, что в мультидисциплинарную реабилитационную команду, кроме всех специалистов, входит еще сам пациент и его родственники. Если мотивация у больного и семьи высокая, соответственно, и результаты хорошие. А если желание невелико, то эффект от всех процедур низкий. Это общемировая практика.

Материал подготовлен в рамках проведения информационно-коммуникационной кампании регионального проекта «Укрепление общественного здоровья».